HeliNet.app Under utvikling — Siden er i test

EASA Compliance

Implementering av ORO.GEN.150 / CAMO.A.150
Grunnårsaksanalyse i avviksbehandling

Midtnorsk Helikopterservice AS
Kvalitetsstyringssystem

Dokumentversjon 1.0
Mars 2026

Klassifisering: Intern bruk

← Tilbake til avviksoversikt

EASA Compliance – Grunnårsaksanalyse i avviksbehandling

1. Bakgrunn og regelverkskrav

EASA (European Union Aviation Safety Agency) krever at luftfartsorganisasjoner implementerer et styringssystem (Management System) som inkluderer prosesser for å identifisere, analysere og korrigere avvik. De relevante bestemmelsene er:

ORO.GEN.150 – Findings and corrective actions
Gjelder for flyoperatører (Air Operations). Organisasjonen skal etter å ha mottatt melding om funn (findings):

Identifisere grunnorsaken (root cause) til avviket
Utarbeide en plan for korrigerende tiltak (corrective action plan)
Demonstrere at korrigerende tiltak er gjennomført innen avtalt frist

Les ORO.GEN.150 hos EASA →

CAMO.A.150 – Findings and corrective actions
Gjelder for organisasjoner med ansvar for kontinuerlig luftdyktighet (Continuing Airworthiness Management Organisation). Tilsvarende krav som ORO.GEN.150:

Identifisere grunnorsaker og medvirkende faktorer
Iverksette korrigerende tiltak som adresserer grunnorsaken
Overvåke at tiltak er effektive og forhindrer gjentakelse

Les CAMO.A.150 hos EASA →

2. Valgt metode: 5 Whys

MNHS har valgt 5 Whys som metode for grunnårsaksanalyse. Dette er en anerkjent teknikk innen kvalitetsstyring som går ut på å stille gjentatte «hvorfor»-spørsmål for å grave forbi symptomene og ned til den underliggende grunnorsaken.

Prinsipp

For hvert avvik stilles en serie spørsmål der svaret på forrige spørsmål danner grunnlaget for neste:

Spørsmål 1
Hvorfor oppstod avviket?

➔

Svar 1
Umiddelbar årsak

➔

Spørsmål 2
Hvorfor skjedde det?

➔

...

➔

Grunnårsak
Identifisert

Ikke alle avvik krever alle 5 nivåer. For enkle avvik kan 2–3 spørsmål være tilstrekkelig. Det vesentlige er at analysen fortsår til den faktiske grunnorsaken er avdekket.

3. Implementering i Helix

Grunnårsaksanalysen er integrert direkte i avviksbehandlingen. Tabellen under viser hvordan hvert EASA-krav er ivaretatt:

EASA-krav	Implementering i Helix
Identifisere grunnorsak (root cause)	5 Whys-analyse med inntil 5 spørsmål/svar-par integrert i hvert avvik. Felt for oppsummering av grunnårsak og medvirkende faktorer.
Identifisere medvirkende faktorer	Spørsmål/svar-parene avdekker både direkte og medvirkende faktorer gjennom den iterative analysen. Oppsummeringsfeltet dekker også medvirkende faktorer.
Utarbeide korrigerende tiltaksplan	Feltet «Forslag til løsning» på avviket. Kan oppdateres av både ansvarlig og kvalitetspersonell. Tiltaksplan formidles via tildeling.
Gjennomføre tiltak innen frist	Fristsetting ved tildeling. Automatiske påminnelser 7 dager før frist og ved fristoverskridelse. Fristforlengelse med sporbarhet.
Verifisere at tiltak er effektive	Trestegs arbeidsflyt: Tildeling → Gjennomgang → Verifisering og stenging. Verifiseringssteg med kommentarfelt.
Sporbarhet og dokumentasjon	Komplett tidslinje på hvert avvik med alle handlinger, brukernavn og tidsstempler. RCA registrerer hvem som opprettet analysen og når.
Varsling av nøkkelpersonell	Automatisk e-postvarsling til ansvarlig, tildelte, og ledelse ved alle hendelser. Eskalering til Compliance og Management ved fristoverskridelse.
Gradering av alvorlighet	EASA-basert graderingsskala: Level 1 (truer flysikkerhet), Level 2 (kan true), Level 3 (forbedring), Level 4 (samsvar), N/A (informasjon).
ECCAIRS-rapportering	Avkrysningsfelt for ECCAIRS-varsling på hvert avvik, for hendelser som må rapporteres til Luftfartstilsynet.

4. Komplett avvikshåndteringsflyt

Figuren viser hele livsløpet for et avvik, inkludert grunnårsaksanalysen:

Rapportert

➔

Tildelt

➔

Behandles
+ 5 Whys

➔

Gjennomgått

➔

Verifisert

➔

Stengt

Grunnårsaksanalysen utføres typisk i Behandles-fasen, men kan legges til eller oppdateres når som helst før avviket stenges. Analysen er tilgjengelig for alle brukere med tilgang til avviksmodulen.

5. Roller og ansvar

Rolle	Ansvar i grunnårsaksanalysen
Ansvarlig (tildelt person)	Utfører 5 Whys-analysen som del av avviksbehandlingen
Compliance / Flygesjef	Gjennomgår analysen og vurderer om grunnorsaken er korrekt identifisert
Management / Admin	Verifiserer at korrigerende tiltak er gjennomført og effektive
Alle ansatte	Kan bidra til analysen og redigere spørsmål/svar

6. Eksempel på 5 Whys-analyse

Steg	Spørsmål	Svar
1	Hvorfor traff helikopteret en fugl under avgang?	Det var et stort antall fugler i nærheten av rullebanen.
2	Hvorfor var det mange fugler i nærheten av banen?	Nylig slått gress ved banen tiltrakk insekter og fugler.
3	Hvorfor ble gresset slått rett før flyging?	Vedlikeholdsplanen koordinerte ikke med flygeaktivitet.
4	Hvorfor koordineres ikke vedlikehold med flyging?	Det finnes ingen etablert prosedyre for slik koordinering.
5	–	–

Hovedårsak: Manglende prosedyre for koordinering mellom banevedlikehold og flygeaktivitet.
Korrigerende tiltak: Innføre krav om at gressklipping kun utføres når det ikke er planlagte avganger innenfor 2 timer.

7. Referanser

ORO.GEN.150 – Easy Access Rules for Air Operations, EASA
https://www.easa.europa.eu/en/document-library/easy-access-rules/easy-access-rules-air-operations-regulation-eu-no-9652012
CAMO.A.150 – Easy Access Rules for Continuing Airworthiness, EASA
https://www.easa.europa.eu/en/document-library/easy-access-rules/easy-access-rules-continuing-airworthiness
Commission Regulation (EU) No 965/2012 – Air Operations
Commission Regulation (EU) No 1321/2014 – Continuing Airworthiness
ECCAIRS 2 – European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems